腰椎間盤突出切除術

標簽: 開刀

  腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見原因。在腰椎間盤退變的基礎上,腰部的損傷易使髓核及破損的纖維環組織向后突出,壓迫神經根而引起一系列的臨床表現。但引起坐骨神經痛的原因是多種的,有時診斷比較困難。臨床有將腰椎結核或其他疾病誤診為間盤突出而施行手術的;也有術前診斷為間盤突出,而術中卻無所發現;雖然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回縮來解釋,但也說明診斷的復雜性;另外椎管、隱窩、根管狹窄更增大診斷的難度,還須除外腫瘤、畸形等等其他疾患。因此,術前必須詳細檢查,仔細分析,加上各種輔助檢查,如脊髓造影、腰前側硬膜外造影、間盤造影等,對診斷與定位有一定價值。近代ct掃描、ctm、mri在臨床的應用,又大大提高了診斷正確率。但所有這些檢查,仍可出現假陽性或假陰性,故決不能依賴儀器檢查而忽視臨床檢查,更不需作為常規應用。

  本癥早期可用非手術治療,只有部分病人需要手術治療。手術目的是切除突出的髓核及游離的纖維環組織,以解除神經根的壓迫。這個手術并不是一個大手術,但要求細致和技巧,手術效果也比較滿意。對于那些診斷尚未肯定的病例,應先進行非手術治療,同時反復檢查,進一步明確診斷,不能冒然以探查作為確診手段。

  腰椎間盤突出切除術效果滿意的可達78%~92%。效果不佳的報道有4.6%~8%,其中大部分病人需要再次手術。其原因多由于:①診斷錯誤;②定位錯誤,間盤突出未切除;③適應證選擇不當;④技術不熟練或操作粗暴而引起出血、神經根粘連或損傷等并發癥;⑤手術不徹底;⑥術后感染;⑦神經根受壓時間過長。因此,肯定診斷,嚴格適應證,及時手術,細致認真的操作和防止并發癥,是提高手術療效的根本措施。

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目錄:
基本信息 適應癥 不適宜人群 術前 手術過程 術后 相關疾病

腰椎間盤突出切除術適應癥

  1.腰椎間盤突出癥診斷明確,神經根受壓表現較重,經非手術治療無效,或多次反復發作者,均應采用手術治療。

1956彩票  2。椎間盤中央型突出,引起雙下肢和會陰部的感覺與肌力障礙,大小便發生困難者,應及早或急診手術。

腰椎間盤突出切除術不適宜人群

1.腰椎間盤突出癥首次發作未經保守治療者。

2.腰椎間盤突出而無明顯神經受損癥狀者。

3。腰椎間盤突出并有廣泛腰肌纖維炎和風濕病者。

4.老年腰椎間盤突出癥并有嚴重肥大性脊柱炎、心腦血管疾病和嚴重糖尿病者。

腰椎間盤突出切除術術前

腰椎間盤突出切除術注意事項:

  1.術中定位很重要,可用下列方法:①髂嵴連線平面相當于腰4棘突;②腰5、骶1間的小關節有一定的活動度,可用持骨鉗夾住棘突搖動檢查;③骶椎棘突小而連續,其椎板有嵴而無間隙,與腰 5骶1的較大椎板間隙相比非常明顯;④對照x線片顯示棘突的形狀,椎板裂的部位,也有助于定位。但腰部先天性變異較多,應仔細對照術前x線片;對腰椎骶化骶椎腰化尤需重視,以免定位錯誤。

  2.半側椎板顯露損傷小,節省時間,棘突和棘上、棘間韌帶保持完整,術后恢復快,遇單側病變應多采用。但顯露的大小應服從手術的需要,

腰椎間盤突出切除術術前準備:

  1.術前定位最為重要。一般說來,根據詳細的檢查(包括感覺障礙區、肌力減弱、反射異常,腰部壓痛最明顯處等),就可以判斷哪一間盤突出及神經根受壓。詳見表1:

  但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型,中央旁型,外側型,極外側型。突出病理可為膨出型,突出型,出型,游離型。游離型又可存在于椎管內各部位,甚至突入硬膜囊內。又椎間盤突出在同側多發或雙側同發的情況不算少見,也有少數與環骺一起突出,有時上述還可以合并出現,使臨床癥狀、體征復雜,需要好

腰椎間盤突出切除術手術過程

  • 第1步

    1.體位 對于單側突出的病例,宜采取側臥位,使椎板間隙可以滿意地展開利于手術;腹部也不會受壓,以免硬膜外靜脈叢充血,可以減少術中出血。側臥時,病側在上,并保持脊柱、髖、膝屈曲體位,以展開椎板間隙。為充分展開病側的椎板間隙,可在腰部墊一軟枕或將手術臺的腰橋搖高。<br/>  對于雙側椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者,應采用俯臥位,以便作兩側探查與切除。俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊,避免腹部受壓。手術臺兩端搖低,使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙。

  • 第2步

     2.切口、顯露 自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口。先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜,骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑],外側剝離應一次到達后關節,以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口,即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶。如需顯露兩側椎板,可按同法顯露對側。一般,單純一側突出只需顯露一側椎板即可。

  • 第3步

    3.擴大椎板間隙 正確定位后,腰5~骶1的椎板間隙較大,多數無需擴大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可達到足夠的顯露。擴大時,可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣,擴大到需要范圍,一般以能容納小指端部即可。骨面滲血用骨蠟止血。

  • 第4步

    4.切除黃韌帶 在擴大的椎板間隙中,用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣,用止血鉗夾起向上提起,由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶。操作時刀尖應保持在視野內,不超過黃韌帶內面,刃面始終向上,細致切割,以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發脆,牽拉時容易撕裂,應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。

  • 第5步

    5.探查及顯露椎間盤突出 黃韌帶切除后,即可顯露硬脊膜及其外側的神經根。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神經根,用神經鉤輕輕拉開,在其內、外側進行直視探查。突出處多呈緊張性球形隆起,也有已經破裂的,破損的纖維環組織可游離在椎管內神經根附近或較遠的部位。病期長的,神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連,應仔細分離,不要損傷神經根及硬脊膜。少數病例突出靠外,不要遺漏。找到髓核突出后,應換用神經根拉鉤牽拉。神經根拉鉤應為圓弧形,不易損傷神經,在切除突出的椎間盤時不會影響術野。<br/>  顯露時,如覺間隙擴大不足,影響手術操作,應再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質時,應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連,然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除,以免傷及硬脊膜及神經根。并應隨時清除骨屑,勿遺留在椎管內。

  • 第6步

    6.切除髓核及游離的纖維環組織 根據突出的部位,將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。如突出較高,不應強將神經根拉開,應先切除部分突出的椎間盤,使神經根松弛后再拉開,以免造成神經根損傷。妥善保護和拉開神經根和硬脊膜,清晰顯露全部球形突出后,用尖刃刀+形切開突出部。切開時應用小而穩妥的拉鋸樣動作,切勿傷及周圍的重要組織,并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開,應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出,切開后即有髓核及破損纖維環迸出,可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內,將游離的纖維環組織切除干凈,避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入,咬除過多的纖維環,以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在x線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。如椎體后緣有唇樣增生,應細心切除。探查側隱窩無狹窄,徹底切除外側的黃韌帶,和檢查神經根管通暢,神經根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。<br/>  在手術過程中,應隨時清除骨或纖維環碎片,以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍,日后影響療效。有時不免發生出血,多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致,可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血,手術仍可照常進行,待間盤突出切除完畢時,即可取出棉片而大多不再出血。

  • 第7步

    7。止血、縫合 止血必須徹底,包括椎管內和肌肉的出血,以免發生血腫、粘連而致術后疼痛。在止血過程中,應撤消腰麻體位,解除對腹腔內大靜脈的壓力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游離薄層脂肪片(取自皮下)覆蓋,置管負壓引流后,沖洗傷口,逐層縫合。

腰椎間盤突出切除術術后

腰椎間盤突出切除術并發癥:

1、感染:是所有外科手術共同的并發癥。腰椎間盤摘除術除了可能并發手術切口感染外還有可能發生椎間隙感染

2、大血管損傷:術中損傷到患者大血管,其中最常見的是經后路手術時損傷腹后壁的大血管。

3、神經損傷:由于手術部位距脊神經較近,手術中在硬膜外或硬膜內都有可能損傷到神經根。

4、粘連與瘢痕:手術部位的神經根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分經常發生粘連與瘢痕,會給病人留下腰痛或神經根放射痛。

5、脊柱不穩:部分病人在手術后腿痛消失而腰痛持續存在,拍腰椎功能性運動X線片時,脊柱有明顯的異常活動。

6、臟器損傷:血管損傷時有可能伴隨其他的臟器損傷,比如膀胱輸尿管小腸等。一經發現應立即剖腹探查,及時處理受到損傷的臟器,避免腹膜炎的發生。

腰椎間盤突出切除術術后護理:

  1.術后宜平臥數小時,腰部墊一薄枕以適應其前凸,達到有效的壓迫止血;并注意負壓引流的通暢。此后可隨便翻身。

1956彩票  2.排尿困難,應盡量鼓勵病人自動排尿;不得已時才導尿。

  3.術后過早起床易引起癥狀復發。術后宜臥床休息2~4周,以利局部愈合。術后進行腰背肌的鍛煉,為起床活動作準備。

  4。出院應囑咐病人經常鍛煉腰背肌。拉牽重物應用力得當,最好避免。一般術后1個月可恢復輕工作,3個月后可恢復原工作,但宜避免重體力勞動。

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