腰椎管、根管擴大減壓術

標簽: 開刀

  一個典型的椎骨,由前方椎體與后方椎弓兩部分組成。椎體與椎弓圍成椎孔,全部椎骨的椎孔,共同連成椎管。椎弓呈弓形,由一對椎弓根,一對椎弓,一個棘突,一對橫突和兩對關節突構成。椎弓根短而細,水平位,連于椎體后外側;其上、下緣各有一凹陷,分別叫椎骨上切跡和椎骨下切跡。兩個相鄰椎骨的上、下切跡,圍成椎間孔,有脊神經及血管通過。在椎管到椎間孔出口的神經根通道為根管,以峽部和弓根下部為界,根管又可分為入口區、中區、出口區3區。在腰、骶水平的椎間孔內側有骨性側隱窩。

  腰椎管狹窄癥狹義的來說:為腰椎管矢狀徑及橫徑狹窄,導致椎管的形態改變,引起馬尾神經受壓迫的癥狀與體征。廣義的來說:同時包括神經根管側隱窩椎間孔隧道的狹窄[圖1 ⑴]。其狹窄的形成,可以是骨性或軟組織性,也可以是二者的混合性。其原因可以是先天性(發育性),后天性(退行性)及醫源性等等。總之,凡因上述原因而產生椎管管徑改變,或神經根管的管徑狹窄,引起脊髓與神經根受壓癥狀,均為腰椎管狹窄癥。其病因不包括結核、腫瘤及腰椎間盤脫出癥等占位性病變所產生的椎管狹窄。

  verbiest提出在x線片上測得腰椎管中矢徑小于12mm作為診斷狹窄的標準,中矢徑在10~12mm之間為相對狹窄,小于10mm為絕對狹窄。

  非手術療法包括:推拿按摩、熱敷、理療、牽引、休息等。僅適用于輕癥腰椎管狹窄癥。對典型病例應手術治療。手術應將椎管與神經根管擴大,解除馬尾神經與腰神經根受壓。為了確定手術部位,術前應明確定位,可采用脊髓造影、ct及磁共振等檢查。

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腰椎管、根管擴大減壓術適應癥

  1.有腰椎管狹窄癥狀,經非手術治療3個月以上無效者。

  2.臨床癥狀典型,如腰后伸受限,間歇性跛行,主訴多體征少,ct片示矢狀徑小于12mm者。

腰椎管、根管擴大減壓術不適宜人群

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腰椎管、根管擴大減壓術術前

腰椎管、根管擴大減壓術注意事項:

  1。如病變區狹窄嚴重,人路困難,可從未狹窄段先行椎板切除,顯露硬脊膜囊后,再逐步向病變區延伸手術。

  2.術中如有椎管靜脈叢出血,切勿驚慌失措,切忌盲目堵塞壓迫止血,以免導致馬尾神經與神經根損傷1956彩票。此時需用吸引器吸引出血處,術者與助手配合好,用硬膜剝離器或神經根拉鉤將硬脊膜與神經根牽開,顯露出血點,用雙根電凝止血或用止血纖維或明膠海綿緊壓出血點止血。

  3.椎管擴大尤其是根管擴大術,要求術者有熟練的技巧,精細而正確的操作,既要達到擴大椎管、根管減壓的目的,又要減少不

腰椎管、根管擴大減壓術術前準備:

  1.明確定位 通過脊髓造影、x線片及ct片測中矢徑值,結合臨床體征,確定椎管及根管狹窄平面。

  2.常規術前皮膚準備及麻醉前用藥,配血備用。

腰椎管、根管擴大減壓術手術過程

  • 第1步

    1.體位 俯臥位或側臥位。手術以俯臥位操作方便,術者與助手能更好配合。患者腰區最好置于手術床腰橋處,術中可使腰后凸,以利操作。兩側髂部墊以薄枕,使胸腹架空,以利患者呼吸;尚可避免腹部受壓,免使血液回流受限而增加術中出血。

  • 第2步

    1956彩票2.切口、顯露(以胸椎椎板切除、脊髓探查術為例) 后背正中切口,一般應包括病灶上、下各1~2個椎板,長度以病變范圍而定。切開皮膚、皮下組織及筋膜,顯露棘上韌帶,沿棘突正中切開棘上韌帶直達骨質。因棘突呈蕈狀,當沿其骨緣切開肌肉附著時,刀刃應緊貼骨緣先稍朝外,切至棘突邊緣時,刀刃再稍朝內,以免切入肌肉,引起不必要的出血。然后插入骨膜剝離器,緊貼棘突及椎板,在骨膜下剝離骶棘肌,直達關節突,隨即用干紗布填塞止血。剝離時使用比較寬的骨膜剝離器,始終平貼椎板剝離,右手握住骨膜剝離器的柄,左手把住骨膜剝離器的前段起穩定作用,防止骨膜剝離器突破黃韌帶后插入椎管內造成誤傷。已有椎板損傷者更應注意。如此順序先剝離棘突一側,再剝離對側,直到切口內棘突全部剝離。然后再按順序取出干紗布,用骨膜剝離器牽開骶棘肌,剪斷椎板上殘存的肌肉附麗,再換大紗布填塞止血。稍等數分鐘,待止血后用自動擴張器拉開肌肉,顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織,可將它剪除。如肌肉尚有滲血,可用熱鹽水紗布壓迫止血或電凝止血。

  • 第3步

    3.切除椎板 胸椎棘突向下傾斜,上一個棘突壓在下一個椎板上,上下椎板呈瓦蓋狀重疊。因此切除胸椎椎板時,上下應多咬去一個棘突,咬除椎板時應自下向上進行。先切開棘間韌帶,再用棘突剪在棘突根部咬去棘突,使在中線的椎板變薄,便于切除。先用側角頭雙關節咬骨鉗從最下一個需切除的椎板下緣,在黃韌帶以外咬去一片椎板后,辨認黃韌帶走向。黃韌帶連接上下椎弓,外緣達椎間孔后緣,用刀將黃韌帶橫形切開,緊貼椎板前面放入硬膜剝離子,分離黃韌帶與硬脊膜外脂肪間的間隙,以免切除椎板時誤傷硬脊膜。然后從該間隙放入咬骨鉗,向下向上逐塊咬除椎板,一般可先咬去2~3個。椎板兩側的關節突最好不要損傷,否則術后會發生脊柱不穩及腰背痛;如因病灶清除必須切除關節突時,也不宜超過1~2個,并盡量保留另側的關節突。關節突鄰近的椎板可用乳突咬骨鉗修整,達到全椎板切除。如估計病灶只在一側或系偏側性,也可先作單側椎板切除,必要時再擴大,這樣部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板時不論何種咬骨鉗都不能伸入椎管內太多,否則易損傷脊髓。咬骨鉗應完全張開后置入椎管內。術者一手握鉗,一手扶住咬骨鉗,并用向上提的力量咬合,以避免咬骨鉗自骨緣滑下而挫傷脊髓。骨緣滲血用骨蠟止血,硬脊膜外靜脈叢出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血,一般均易控制。

  • 第4步

    1956彩票4.椎管探查與擴大 在手術過程中,應隨時對病變區的病理解剖和對相鄰組織的影響仔細觀察。腰椎管狹窄癥的椎板大都增厚、硬化,黃韌帶明顯增厚,有的甚至鈣化,硬脊膜外間隙小,脂肪消失,或有較重的廣泛粘連。故在切除椎板時應小心操作,要先用硬膜剝離器分離,然后用小椎板咬骨鉗分小塊咬除椎板,切忌用大咬骨鉗伸入而損傷硬脊膜或馬尾。術中應測量椎板與黃韌帶的厚度并記錄其數值。根據設計范圍切除椎板后,即可見硬脊膜囊呈明顯縮窄或呈葫蘆狀狹窄,嚴重者可無搏動。后側硬脊膜囊顯露后,應即向側方擴大切除,直達關節突內,達到后方充分減壓。如探查發現關節突部位增生壓迫硬脊膜囊,應將關節突內側部分切除。有時咬骨鉗不能伸入或增生太厚,可先用小骨鑿鑿除其后側部分后,再用小咬骨鉗分塊咬除;也可用此作潛行性切除,達到側方充分減壓。但在使用骨鑿時必須避免誤傷馬尾神經(如術者經驗不足,則不宜用骨鑿手術)。對椎管嚴重狹窄者,可應用電鉆或氣鉆磨除增厚的椎板或鈣化的黃韌帶,直至將椎板磨成薄紙狀再揭除。當椎管后壁及側壁充分擴大后,硬膜應明顯膨大,葫蘆狀外形消失,并可見有搏動。

  • 第5步

    5.根管擴大減壓 用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側,找到神經根,沿此探查神經根管狹窄情況。如撥動神經根不移動,硬膜剝離器不能伸入,說明有狹窄。應用小薄棉片(浸生理鹽水)保護硬脊膜、牽向對側,用硬膜剝離器輕輕牽拉神經根,探查根管。加有上關節突向內、向前增生而致狹窄時,需用耳科的小乳突鑿或小薄扁平鑿將增生骨質呈片狀鑿除,最好用微型鉆磨去一層皮質下骨質,再揭去殘留的一層薄片皮質骨,可以安全地解除隱窩狹窄。再沿神經根向外下仔細鑿除根管后壁、前壁的增生,如椎弓根隨間盤狹窄而下移壓迫神經根時,也應將弓根下緣部分切除。肥厚的黃韌帶可造成根管的后壁增厚,應予徹底切凈。在退變性脊柱炎中的間盤膨出,可以是根管狹窄的原因之一,它可以從下后壓迫神經根,必要時須切除膨出部分而后作椎間植骨。此時神經根管得以充分擴大減壓,神經根可有相當的移動程度。有時神經根與周圍組織有粘連時,術者可用硬膜剝離器細心分離。在整個手術中,助手要不斷用6℃~8℃生理鹽水作低溫沖洗,以保護神經根和馬尾,并不斷用吸引器吸凈,以保持潔凈的手術野。根管擴大后,如骨壁殘留有粗糙骨嵴,需用刮匙刮平;骨面如有滲血,可用骨蠟涂抹止血。<br/>  6.硬脊膜前方探查與減壓 椎管后方、側方及根管減壓后,神經根有了一定動度,即可將硬脊膜囊向中線牽開,探查硬脊膜前方。如有椎間盤突出或較大骨贅,應予切除。切除時盡量避開大靜脈,勿使出血。如發生出血,不可盲目鉗夾,一般經用明膠海綿加綿片壓迫若干分鐘即可止血。用細導尿管從椎管擴大區的硬脊膜外椎板下如能向近端和遠端插入5cm以上,表示兩端椎管已無狹窄,即可不必向上、下延長。<br/>  7.縫合 用生理鹽水沖洗傷口,清除骨屑,仔細探查有無殘留病變,充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層游離脂肪片。取16號導尿管置于硬脊膜外,于切口旁另作小切口將導尿管引出皮外作負壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合,不留死腔。如上、下關節突都切除,脊柱將不穩定,應作橫突間植骨或椎體間植骨融合術。

腰椎管、根管擴大減壓術術后

腰椎管、根管擴大減壓術并發癥:

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腰椎管、根管擴大減壓術術后護理:

  1。臥硬板床,翻身時防止脊柱扭轉。

  2.負壓吸引,48~72小時后,引流血少于20ml/日時即可拔除引流管。

1956彩票  3.應用抗生素與神經營養藥物。

  4。脊柱穩定的病例,3周后可起床;脊柱不穩定已作植骨融合的病例,需12周后起床活動。

  5.出院前應攝x線片及ct片復查。

腰椎管、根管擴大減壓術相關疾病

腰椎管、根管擴大減壓術相關癥狀

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