腹會陰直腸癌聯合切除術

(別名:Miles手術,直腸癌腹會陰聯合切除術)
標簽: 開刀

  腹會陰聯合切除術即Miles手術,Miles手術作為直腸下段癌和肛管癌的根治性手術,普遍應用于臨床。切除范圍廣、功能性損壞大及永久性腸造口等因素,對病人術后的某些正常功能——如排便功能、排尿功能、性功能等影響較大;手術并發癥和術后腸造口所出現的問題嚴重影響了病人術后的生活和生存質量。正確的圍手術期處理手術前準確估計病變范圍和手術叨除范圍,術中正確和安全地操作及術后正確處理腸造口,是減少對病人正常功能的影響、提高病人術后生活和生存質量的關鍵。

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目錄:
基本信息 適應癥 不適宜人群 術前 手術過程 術后 相關疾病

腹會陰直腸癌聯合切除術適應癥

  肛管癌或直腸下段癌,腫瘤下緣距齒線6cm以內的(如腫瘤分化低,局部浸潤深,可延長到8cm以內),且無遠距離轉移者。

腹會陰直腸癌聯合切除術不適宜人群

  若病人梗阻明顯,宜行二期手術,預先做結腸1956彩票造口,待梗阻解除后,再行切除術。

腹會陰直腸癌聯合切除術術前

腹會陰直腸癌聯合切除術注意事項:

  1.腹部手術組術者宜站在病人左側,以利盆腔內操作,但在結扎切斷腸系膜下血管和漿乙狀結腸腸壁或系膜與側腹壁縫合固定時,宜在病人右側操作。

  2.切開乙狀結腸系膜根部時,應注意多保留后腹膜,以免腹部手術結束時,無法拉攏、縫合。如果后腹膜不能對攏時,可將其兩側邊緣向側面分離,也可將膀胱底部的腹膜稍作分離,務必使盆腔底部腹膜完整縫合,并將腸系膜下動脈根部覆蓋縫合,其余部分可任其敞開不縫。

  3.切開乙狀結腸系膜根部的后腹膜后,應及早顯露輸尿管1956彩票,下端直達膀胱,并繞過紗布。

腹會陰直腸癌聯合切除術術前準備:

  1.檢查肝、腎功能。有膀胱刺激癥狀者,應作膀胱鏡檢查,了解膀胱輸尿管有無腫瘤侵及。

  2.提高病人一般情況,給予高蛋白、高熱量和低渣飲食。

腹會陰直腸癌聯合切除術手術過程

  • 第1步

    行左下腹部旁正中切口,上自臍上2~4cm,下至恥骨聯合。

  • 第2步

    進入腹腔后,有步驟地探查全腹腔內有無癌腫轉移。首先觸摸肝臟有無硬結,然后檢查腹主動脈前、腸系膜下血管和髂內血管附近淋巴結有無轉移。最后查明癌腫的范圍及其周圍情況。

  • 第3步

    如確定可以切除時,即用濕鹽水紗布墊將小腸推向上腹部,充分顯露手術野。用紗布條在癌腫近端扎住腸管。提起乙狀結腸,拉向右側,沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸的腹膜反折處剪開,并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹(女性為直腸子宮陷凹)。向左分離盆腔腹膜,顯露左側輸尿管、精索血管或卵巢血管,避免損傷。

  • 第4步

    1956彩票向右游離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處,注意分離和切除左髂血管附近的淋巴結,再將乙狀結腸翻向左側,用同樣方法將乙狀結腸系膜的右側根部切開,向上到腸系膜下動脈根部,向下至直腸膀胱陷凹,與對側切口相會合,同時認清右側輸尿管的走向。

  • 第5步

    在腸系膜下動脈根部的右側顯露腸系膜下靜脈,注入抗癌藥物后(一般注入5-Fu 250mg),用中號不吸收線結扎兩道。

  • 第6步

    再用3把止血鉗夾住腸系膜下動脈(近端2把,遠端1把),切斷后用不吸收線結扎兩道。如已發現乙狀結腸系膜內淋巴結腫大、發硬,疑有癌腫轉移時,應在腸系膜下動脈根部結扎,結扎時應注意避免損傷輸尿管。

  • 第7步

    在骶岬前進入骶前間隙,直視下銳性分離游離直腸背側到盆底,超越尾骨塵。目前認為,直腸癌根治性切除應包括全部直腸系膜或至少包括腫瘤下5cm的直腸系膜,故稱之為直腸系膜全切除(total mesorectal excision,TME),因直腸系膜內腫瘤細胞殘留是術后局部復發主要原因之一。過去用手做鈍性分離,易撕破直腸系膜,導致切除不全,分離時要注意不要損傷骶前靜脈叢。萬一有損傷出血量大時,可先以紗墊填壓,繼以手指壓迫骶骨面上的靜脈孔,再以特制的不銹鋼釘釘入,可獲滿意的止血效果。如無不銹鋼釘可填入熱鹽水紗布墊壓迫止血。

  • 第8步

    向上向后提起直腸,用剪刀、電刀或剝離子分離直腸前壁,使之與膀胱、輸精管、精囊、前列腺后壁分開(女性應將直腸與陰道后壁分開)

  • 第9步

    分離兩側直腸側韌帶。先將直腸向上向左提起,顯露右側直腸側韌帶,用兩把長彎止血鉗夾住后,切斷結扎(直腸下動脈亦被結扎在內)。鉗夾或結扎時都應注意避免損傷輸尿管。然后用同法處理左側直腸側韌帶。

  • 第10步

    將直腸前后左右都分離到肛提肌平面,在原切口左側,相當髂前上棘與臍孔連線的中、外1/3交界處(即術前做造口記號處)。做一直徑約2.5~3cm的圓形切口,將皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜切除。順肌纖維方向分開腹內斜肌和腹橫肌,切開腹膜。

  • 第11步

    1956彩票用一把有齒直止血鉗自此造口處伸入腹腔內,夾住預定切斷的近端乙狀結腸,在其遠側再夾一把止血鉗,在兩鉗間切斷乙狀結腸。將近端乙狀結腸斷端自造口處拉出腹外約4~6cm,做人造肛門用。或者按Goligher的辦法,將近端乙狀結腸通過腹膜后隧道引至造口位置。腹膜外結腸造口法最大優點是:造口腸段經腹膜外引出,消除了結腸旁溝間隙,排除了小腸內疝的潛在危險。又因被覆的腹膜有一定保護作用,能抵御造口回縮、脫出及旁疝的發生,且可減少梗阻、狹窄和造口水腫等并發癥。

  • 第12步

    1956彩票近端結腸斷端暫用紗布保護,遠端結腸斷端用粗不吸收線做荷包縫合,使殘端包埋入腸腔,再用紗布包扎或橡皮手套套上,送入骶前凹內

  • 第13步

    1956彩票當會陰部手術組將乙狀結腸及直腸切除后,腹腔內用溫鹽水沖洗。經徹底止血后,用1-0號鉻制腸線連續縫合盆腔底部兩側腹膜,重建盆底,近端結腸壁的脂肪與腹膜、筋膜和皮下組織各用細不吸收線間斷縫合數針。拉出腹外的結腸仍用有齒止血鉗夾住,術后48h松開,目前結腸造口處多采用開放縫合法。即切除被有齒止血鉗鉗夾的結腸斷端,用紅汞消毒和止血后,將腸壁邊緣全層與周圍皮膚邊緣用1-0號鉻制腸線間斷縫合一圈,每針相隔1cm,人工肛門手術完畢后,立即用消毒一件式或二件式人造肛門袋;可防止傷口感染,也減輕護理負擔。

  • 第14步

    將近端乙狀結腸系膜用細不吸收線間斷縫合于外側壁層腹膜上,以防術后形成內疝。最后將小腸恢復正常位置,將大網膜拉下覆在小腸上,使小腸不與腹壁切口接觸,以防術后腸粘連。切口按層縫合。

  • 第15步

    當腹部手術組已將直腸完全分離后,會陰部手術組即開始手術。先用一塊干紗布塞入直腸內,后用粗不吸收線圍繞肛門緣做一荷包縫合,關閉肛門口。

  • 第16步

    再在距離肛門2~3cm處做一梭形切口,前面到會陰中間,后面到尾骨尖端,切開皮膚和皮下組織,結扎出血點。用組織鉗夾住肛門側皮膚切口的兩側邊緣,包住肛門。

  • 第17步

    手持組織鉗,把肛門拉向另一側,用拉鉤將切口外側邊緣向外牽開,沿坐骨結節及臀大肌內側緣繼續分離,并盡量切除坐骨直腸窩脂肪,顯露肛提肌,注意結扎肛門動脈,將肛門直腸推向前方,在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶,顯露肛提肌,用左手示指插入肛提肌上面的直腸后間隙,將左側髂骨尾骨肌向下牽拉,使左前髂骨尾骨肌顯露更加明顯,在緊貼其外側附著處用電刀切斷,注意結扎出血點。

  • 第18步

    1956彩票然后用同法用電刀切斷右側髂骨尾骨肌,將肛門直腸向前牽拉,用電刀橫形切開盆筋膜壁層,用手指鈍性分離,伸入骶骨前間隙,與腹部手術組會合。然后將遠端乙狀結腸和直腸拉出切口外,切斷直腸尿道肌和部分恥骨直腸肌。在男性應按留置導尿管所標志的尿道位置細心分離,避免損傷尿道膜部;在女性須將直腸與陰道分離。這樣就將肛門、直腸和乙狀結腸由會陰部切除,盆腔創面經徹底沖洗及止血后,在創口內放兩根雙套管引流,各自在切口兩側另做戳創引出。會陰部皮膚切口用不吸收線間斷褥式縫合。近年來,有人設計股薄肌或臀大肌代替括約肌以及套疊式人造肛門的手術,試圖在去除肛管括約肌的情況下,即在Miles手術時,將近端乙狀結腸改置于會陰部切口處,一期或二期行括約肌成形術。

腹會陰直腸癌聯合切除術術后

腹會陰直腸癌聯合切除術并發癥:

  落、扭曲、受壓或堵塞

腹會陰直腸癌聯合切除術術后護理:

  1.術后12小時內取平臥位,以減輕對盆底腹膜縫合處的壓力,加速下肢靜脈回流。12小時后改為半坐位或側臥位。5日后開始起床活動。

  2.術后繼續腸減壓。在腸音恢復、結腸口排氣后拔除胃管,開始流質飲食。

  1~2日后改為半流質。

  3.記出入液量。根據尿量決定靜脈輸液量,根據血紅蛋白測定決定輸血量。

  4.應用抗生素。體溫正常2日后停用。

  5.留置導尿。可接三叉管,并且安裝膀胱沖洗吊瓶,每6小時用無菌生理鹽水沖洗1次,每次150ml,每3小時開放導尿管,排空膀胱1次。操作中注意無菌技術。每日以抗生素液清除尿道口分泌物。集尿瓶和導尿管末端均應保持無菌。3~5日后試行拔除導尿管,鼓勵并訓練病人自行排尿。

  6.每日觀察結腸結瘺口腸壁血運和回縮、外翻等情況。注意開始排氣、排便的時間和大便干、稀程度,以便決定飲食品種。如大便次數太多或太稀,可應用顛茄類藥物和收斂劑。應勤換敷料或肛瘺袋,保持局部皮膚干燥。術后10日應以手指探查造瘺口,如有狹窄,應及時擴張。

  7。會陰部切口有大量血性液滲出,應經常更換棉墊,保持局部干燥,避免感染。術后3日開始逐漸拔出香煙引流通,3~5日后開始拔出凡士林紗布條,1周后可完全拔除。如腔內分泌的較多,可用1∶000新潔爾滅或利凡諾溶液沖洗,并繼續用凡士林紗布引流,以免外口閉塞,遺留殘腔或竇道,延長愈合時間。

  8.術后1周拆除腹壁及會陰縫線。

腹會陰直腸癌聯合切除術相關疾病

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