斷肢(指)再植術

標簽: 開刀

  自陳中偉等(1963)首次在我國第1例前臂完全離斷的病人再植成活以來,全國普遍開展了斷肢(指)再植術,取得了可喜的進展。隨著臨床實踐的增加,特別是70年代以來,將顯微外科技術應用于斷指再植,斷指再植的成活率由63.7%提高到93.2%,甚至有十指完全離斷再植成活的報道,而且再植肢體和手指有一定的功能恢復。但斷肢(指)再植是創傷外科的一個新課題,仍存在一些問題,有待解決。

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目錄:
基本信息 適應癥 不適宜人群 術前 術后 相關疾病 相關癥狀

斷肢(指)再植術適應癥

  斷肢(指)是由創傷1956彩票所致,但致傷原因和損傷的嚴重程度不相同,斷肢(指)病人的全身情況和局部病理改變也各不相同。因此,再植手術的指征不是絕對的,而是相對的,總的要求是在確保傷員安全的前提下,盡最大的努力為病人保留任何一個有用的肢體或手指,決定斷肢(指)是否再植,應考慮下列幾個問題:

  1.全身情況 全身情況良好,能耐受再植手術者,應考慮再植。一般說來,引起斷肢的暴力往往很大,除肢體離斷傷外,極易并發休克1956彩票及主要臟器損傷。當傷員并發休克和重要臟器損傷,應緊急處理,以搶救生命,斷肢(指)可暫時冷藏保存,待傷員全身情況好轉,能耐受手術時,再行再植術。反之,如病人休克持續的時間較長,或臟器損傷經過治療后全身情況不穩定者,應考慮放棄再植。

  2。局部條件 斷肢(指)再植的目的不是再植成活,而是恢復功能。這就要求離斷的肢體或手指應當具備一定的長度和完整性,特別是對構成肢體功能的重要組織,如骨骼、血管、神經和肌肉等,進行仔細檢查,作出判斷。

  ⑴骨骼缺損的長度:骨骼是肢體各種功能組織的支架,要求具備一定的長度,不能無限制的縮短骨骼。一般說來,上肢的主要功能是手指的活動,即使骨骼縮短較多,仍可能有一定的功能,比假肢靈活和實用。下肢的功能主要是負重和行走,如骨骼縮短超過15~20cm,即不能適應行走,失去再植的意義。兩側下肢均離斷者,相對的不受骨骼縮短的限制。兩側同時再植或移位再植,可互相調節長度,如一側肢體再植,另一側可用等長的假肢補償。手是精巧活動的器官,是人體的外露部分,指骨縮短超過2。0cm,不但影響功能,且不美觀。

  ⑵血管損傷的程度:凡血管內膜廣泛損傷,估計用血管移植難以解決者,或由于碾軋傷使遠側小血管和毛細血管廣泛損傷者,或由于齒輪擠壓傷,使遠側血管呈廣泛節段損傷者[圖9],或由于撕傷,使主要動脈的分支廣泛撕斷者;或斷肢(指)直接浸入低滲、高滲或凝固性消毒液中,以致血管內膜損傷者,均不應再植。

  ⑶神經損傷的程度:神經損傷嚴重,無法修復或重建者,即使再植成活,但肢體沒有功能,反而成為累贅。如上肢高位斷肢,臂叢自椎間孔抽出,目前尚無有效的治療方法,不宜再植。

  ⑷肌肉損傷的程度:肌肉是肢體活動的動力,只有具備某些健全的神經和肌肉,才能滿足肢體的基本功能。因此,廣泛的肌肉擠壓傷而失活者,或暴力使肌肉或肌纖維間縱行裂開,并使肌束間的血管斷裂,如切除這些肌肉,勢必影響肌體功能,而且以后不能用肌腱轉移,或吻合血管、神經的肌肉移植重建功能者,不宜再植。

  3.再植時限 眾所周知,如斷肢(指)缺血時間過長,由于缺氧和其他原因,細胞發生變性壞死,最后形成不可逆性變性。此時,即使接通血管,恢復血流,斷肢(指)非但不能成活,反可因大量代謝產物和毒素的吸收,而引起中毒,甚至死亡。所以斷肢(指)血運中斷到可以再植的時間,不是無限的,而是有一定的限度,這種限度稱為再植時限。再植時限不是絕對的,而是相對的,它與肢體離斷平面的高低、離斷肢體所含肌肉的多寡,以及是否經過低溫保存等有關。一般說來,離斷肢體的平面愈高,所含的肌肉愈多,耐受缺血的時間愈短。低溫能降低細胞的新陳代謝,減少能量的消耗,耐受缺血的時間也就相對延長。迄今臨床上斷肢有離斷36小時而再植成功的報道,動物實驗將狗腿離斷后,于0~4℃冷藏108小時,仍再植成功,并恢復功能。但上海第六人民醫院報道(1972)114例各種類型的斷肢,再植時限在6小時以內的47例成活率為95.7%,10小時以內的37例,成活率為78.4%,10小時以上的30例,成活率為60%,因此,斷肢(指)再植應有一定的時限,而且可因各種因素不同而有差別,應根據具體情況進行分析,作出判斷。

  4.斷指的特點 臨床上,斷指比斷肢多見,斷指再植的適應癥除上述各點外,還要考慮:

  ⑴手指解剖上的特點是皮包骨,血管、神經細小,只有肌腱,沒有肌肉,對缺血、缺氧的耐力最強。因此,其再植時限可比斷肢適應較長。

  ⑵手指離斷后,出血不多,對全身擾亂較小,不易引起休克等嚴重并發癥,亦極少引起嚴重中毒等改變;而且隨著顯微外科技術的發展,斷指再植成活率達93。2%。因此,有人主張50歲以下主要功能手指(拇指或4個手指同時離斷),在遠側指間關節的近側離斷,均應盡力再植或移位再植。單一手指離斷,應根據病人情況,斷指的完整性,估計再植后能恢復手指功能者也應爭取再植。

  ⑶拇、示、中指的功能重要,無論是多個斷指或單個斷指只要可能,應行再植或移位再植。

  ⑷遠側指間關節以遠的斷指,由于血管細小,可直接縫合,或縫合血管再植。

斷肢(指)再植術不適宜人群

  一般這個疾病與其他疾病不容易混淆。但是也不排除特殊情況的。

斷肢(指)再植術術前

斷肢(指)再植術注意事項:

  [斷肢(指)的分類]

  斷肢是指四肢大肢體的創傷性離斷。斷指是指掌指關節以遠的手指離斷。它們分為兩類:

  1。完全離斷 傷肢(指)的遠側部分完全離體,無任何組織相連,或只有少量組織相連,而這些組織清創時必須切除者。

  2.不完全離斷 傷肢的斷面有骨折位,相連的軟組織少于該斷面總量的1/4,主要血管斷裂或栓塞;或傷指斷面只有肌腱相連,殘留的皮膚不超過周徑的1/8,其余血管組織完全斷裂,而傷肢(指)遠側部分無血液循環或嚴重缺血,不縫接血管將引起肢體

斷肢(指)再植術術前準備:

1956彩票  1.輸液、輸血糾正血容量不足,穩定全身情況。

1956彩票  2.再植前,斷肢(指)應冷藏(0~4℃)保存。

  3.斷肢(指)的近段和遠段應攝X線片,了解骨折位情況。

  4.斷肢(指)病人應根據傷情作化驗檢查,如血、尿常規、離子測定,CO2結合力及尿素氮等。

  5。檢查血型,配血備用。

  6.高位斷肢,全身情況嚴重者,應留置導尿,記每小時尿量。

  7.破傷風抗毒素1500單位肌肉注射。

  8.抗

斷肢(指)再植術術后

斷肢(指)再植術并發癥:

  1.糾正休克 除一般準備外,首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克,應立即糾正,同時積極準備手術,待血壓正常時方可進行手術。如不完全糾正休克就進行再植,可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。

  2.麻醉 在上臂宜用連續臂叢麻醉,一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升,可有3小時麻醉作用,必要時可重復注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時間。在下肢宜用硬膜外麻醉。

斷肢(指)再植術術后護理:

  斷肢是一種嚴重的損傷,加上長時間的麻醉和手術,大量的輸液、輸血,以及損傷反應等因素的影響,術后可能發生各種并發癥,危及病人生命或再植肢體的成活。因此,術后處理是斷肢(指)再植成功或失敗的一個重要環節。

  1.全身并發癥的防治

  ⑴血容量不足:斷肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量減少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周圍血管收縮,引起再植肢體的血管痙攣血栓形成,導致再植失敗。因此,術后應密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈,斷指(趾)的皮溫、顏色及毛細血管充盈時間等。如收縮壓在14.22kPa(100mmHg)以上,尿量>30ml時,鎖骨上可見到頸外靜脈,斷指(趾)紅潤和溫熱,毛細血管充盈時間不超過2秒,說明血容量正常。如出現血容量不足,治療主要是輸液和輸血,補充血容量,切忌應用升壓藥,特別是去甲基腎上腺素,以免引起血管強烈收縮,導致吻合口血栓形成。

  ⑵急性腎功能衰竭:對有長時間休克的,或斷肢缺血時間較久,有組織變性的,或斷肢平面較高,有大量肌肉損傷的病人。在斷肢重建血液循環以后,應特別警惕急性腎功能衰竭的發生(表現為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血鉀增高等)。對此并發癥應著重預防;如及時糾正休克,嚴格掌握斷肢再植的適應證,徹底清創,切除一切失活的肌肉,切開筋膜減壓,以及術后適當輸液,靜點速尿,加速有毒物質的排泄,以防止急性腎功能衰竭的發生。一旦發生,則應積極治療,如限制入量,控制高血鉀,糾正酸中毒及氮質血癥等。如無好轉,繼續保留斷肢將危及病人生命時,應盡快解再植的肢體。

  ⑶預防感染:如前所述,預防斷肢(指)感染的關鍵是徹底清創。再植術后全身應繼續預防性應用抗生素。

  2.局部并發癥的防治

  ⑴血液循環障礙:術后應定時觀察和記錄下列項目:

  ①皮膚顏色及指(趾)腹形態:皮膚及指(趾)甲色紅,指(趾)腹飽滿,說明動脈供血良好;反之,皮膚及指(趾)甲蒼白,指腹干癟提示動脈供血不足。皮膚顏色青紫,皮紋淺或消失,斷肢(指)腫脹,甚至出現水泡,為靜脈回流受阻。

  ②皮膚溫度測定:常用半導體皮膚點溫儀測定兩側肢體同一部位的皮膚溫度。一般斷肢(指)的皮溫常較健肢高1℃~2℃,如斷肢(指)的皮溫比健側低5℃~6℃,則肯定有血液循環障礙。

  ③毛細血管充盈時間:用手指壓迫皮膚,皮膚顏色變白,移去手指2~3秒內,皮膚較為紅潤,此為毛細血管充盈時間。如動脈充血不足,則毛細血管充盈時間延長。

  ④斷肢(指)改變位置的皮膚顏色:將斷肢(指)抬高5~10分鐘后放平,一般皮膚顏色應在1分鐘內轉為紅潤,如遲遲不變紅,說明動脈供血不足。

  ⑤針刺或切開:針刺指(趾)端或在指(趾)的側面作一小切口,如無鮮血外溢為動脈閉塞;如切開時滲血多,色暗紅,皮下組織水腫,提示靜脈回流受阻。

1956彩票  ⑥用Doppler血流儀比較傷側及健側動、靜脈Doppler信號的音量大小和振幅高低,來測定血流通暢情況,此法無損傷,可反復探測,而且較為靈敏,是術后探測吻合口是否通暢的一個可靠的方法。

  根據觀察的結果,分析判斷血液循環障礙是動脈供血不足或靜脈回流障礙1956彩票,一般并不困難。但鑒別血液循環障礙的原因是血管痙攣或血栓形成,則相當困難。一般說來,血管痙攣常有間斷性緩解,血循環障礙的臨床表現時好時壞,應用神經阻滯和解痙藥物可使癥狀緩解;而血栓形成的臨床表現是隨著時間的延長而進行性惡化,對解痙藥物毫無反應。術后一旦出現血管危象,分析其原因可能是血栓形成時,應即手術探查,千萬不可遲疑,以免坐失時機。

  ⑵斷肢(指)腫脹:腫脹多由于靜脈回流不好,淋巴管斷裂,損傷的局部反應,肌肉缺氧及血腫形成等綜合因素所引起,其中以靜脈回流受阻為主要原因。除術中爭取縫合多根靜脈來增加回流外,術后應抬高傷肢(高于心臟1956彩票平面),以促進回流,并密切觀察肢體周徑,如有進行性腫脹,應及時作筋膜切開減壓術。

  ⑶傷口感染:預防傷口感染的關鍵在于徹底清創。術后除預防性應用抗生素外,應密切觀察傷口。如有皮膚壞死,應及時切除,盡早植皮,以消滅創面。如有血腫,應及時清除。如有膿腫,應及時引流,引流切口應遠離血管、神經的吻合部位。

  ⑷功能鍛煉:斷肢(指)再植的目的是恢復肢體或手指的功能,除術中正確縫合神經和肌肉外,術后早期而適當的功能鍛煉,是恢復功能的主要措施。一般術后即可開始被動活動關節,每日3~4次。在不影響骨折愈合的前提下,2周后可逐漸增加活動范圍及次數。當神經功能開始恢復時,即應進行主動活動。

1956彩票  3.抗凝治療 由于顯微外科的進展,小血管吻合的通暢率達100%,斷肢再植的成活率已達90%以上。一般認為小血管吻合的成功取決于精確的縫合技術,而非術后的抗凝治療,只要縫合技術過硬,再植術后不用全身抗凝治療,僅用一些抗痙藥物和抗凝藥物即可。常用的藥物有:

  ⑴妥拉蘇林:25mg,口服或肌注,每6小時1次,持續用5~7日。冠狀動脈供血不足潰瘍患者忌用。

  ⑵罌粟堿:60~90mg,口服,每日2~3次,持續5~7日。

  ⑶6%右旋醣酐:500~1000ml/日,靜脈滴注,持續5~7日。

  ⑷阿司匹林:0.5g口服,每日1次,與潘生丁25~50mg口服,每日3次,或10mg,肌注,每6小時1次合用,有協同作用,可以使抗血小板凝集的效果更好。

  另一方面,如血管損傷比較廣泛,縫合技術不夠精確,或血栓取出術后仍可考慮小劑量短時間全身應用肝素。每次劑量不超過50mg,靜脈點滴,每日劑量不超過300mg,持續應用不超過3日。

  4。高壓氧艙治療 斷肢(指)再植術后,有下列情況者,適用高壓氧艙治療,持續7~14日。

  ⑴斷肢(指)再植術后,縫合的血管通暢,但出現微循環障礙者。

  ⑵動脈痙攣引起斷肢(指)供血不足,但吻合口仍通暢者。

  ⑶再植1周后,縫合的血管形成血栓,側支循環部分建立,但血液循環不佳者。

斷肢(指)再植術飲食保健:

  平時只需注意飲食衛生即可。

斷肢(指)再植術相關疾病

斷肢(指)再植術相關癥狀

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