主動脈瓣置換術

標簽: 開刀

  主動脈瓣關閉不全的外科治療同主動脈瓣狹窄一樣也有兩種手術方法:即瓣膜成形術與瓣膜置換術。瓣膜成形術隨著心臟外科的發展已有較長的歷史。在體外循環問世之前,主動脈瓣關閉不全的處理有兩種手術方法:一是環縮術,二是瓣膜二葉化成形術。1958年Lillehei等利用體外循環行二葉化切開或用Ivalon海綿做單瓣葉擴大行主動脈瓣成形術。1960年Mulder等報道了不同類型的瓣膜成形方法。目前常采用的有瓣膜懸吊術、瓣環環縮術以及瓣膜修復術。早在1952年Hafnagel就首先將人造瓣膜置放在降主動脈以糾正主動脈瓣關閉不全,但因冠狀動脈供血不能改善,栓塞發生率高,以及血栓感染等嚴重并發癥,而未能繼續應用。1960年Harken等首先將籠球瓣移植到正常主動脈瓣位置上,隨后相繼研制出同種主動脈瓣移植及豬主動脈瓣、牛心包瓣等生物瓣膜,以及各種機械瓣,為心臟瓣膜置換術開辟了廣闊的前景。

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目錄:
基本信息 適應癥 術前 手術過程 術后 相關疾病

主動脈瓣置換術適應癥

  1.主動脈瓣狹窄

  2.主動脈瓣關閉不全

  3.主動脈瓣狹窄并關閉不全。

主動脈瓣置換術術前

主動脈瓣置換術注意事項:

  1.清除鈣化組織時要防止損傷瓣環與主動脈壁。

1956彩票  2.人工瓣的選擇切忌過大。

  3。人工瓣著床打結后一定要做到不堵塞左、右冠狀動脈口的通暢。

  4.如心內操作時間超過30分鐘,應分別進行左右冠狀動脈灌注冷心停搏液。術中應不斷向左心室內灌入冰鹽水以保護心內膜下心肌,心表降溫要經常增加冰屑或冰鹽水,以保證心肌溫度維持在15℃~20℃左右。

  5.擴大瓣環 主動脈瓣環內徑太小而換瓣又不可避免時,可擴大瓣環以便植入合適型號的人工心瓣,其方法是:①后路擴大:將主動脈切口向后下延長到無冠竇與左冠竇交界,于該處將瓣環切斷,將切口伸延到二尖瓣大瓣的基部,用菱形補片,自二尖瓣基部開始縫合,直達瓣環,使菱形補片的腰部正好位于瓣環部位。待人工瓣植入后,其余部分補片即可用于擴大瓣環以上的主動脈。②前路擴大:在右冠狀動脈開口的左側切開主動脈瓣環和下面的室間隔肌部和右室流出道,然后用一三角形補片擴大瓣環及室間隔肌部。人工心瓣植入后,用另一菱形補片擴大主動脈及右室流出道。

主動脈瓣置換術術前準備:

  1.消除一切感染病灶

  2.糾正營養不良貧血1956彩票以及肝、腎和其他臟器功能障礙。

  3.糾正心力衰竭,或使病人處于可能的最佳狀態。

  4.術前48小時停用毛地黃類藥及利尿藥。

  5。術前1周用普通飲食,以利調整電解質平衡,如病人長期服用利尿藥,則術前1周將口服氯化鉀適量增加,以利克服體內鉀的不足。

  6。術前3日開始用抗生素預防感染,手術當日術前用藥時,給一個劑量抗生素。

  7.重癥病人術前1周起靜脈點滴葡萄糖、島素和氯化鉀溶液(gik),以保護心肌

  8。術前應對病人進行心理治療,消除顧慮,增強醫患合作。讓病人了解手術過程可能出現的各種情況,以利病人主動配合。

  9.有心絞痛者應盡可能治療,使其緩解,而且保持穩定。術前應作冠狀動脈造影除外冠心病

  10.術前1周用gik溶液靜點保護心肌。

主動脈瓣置換術手術過程

  • 第1步

    1。切口及建立體外循環。   1。切口 胸骨正中切口是標準的體外循環心臟直視手術切口,它顯露好,適合任何部位的心臟手術。切口起自胸骨切跡稍下,達劍突下約5cm。

  • 第2步

    2。鋸開胸骨 沿正中用電刀切開胸骨骨膜,分離胸骨切跡達胸骨后;然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后,用風(電)動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血,胸骨用骨蠟止血。

  • 第3步

    3.切開心包 縱行正中切開心包,上達升主動脈反折部,下達膈肌,切口下段向兩側各切一側口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側胸骨外的軟組織,用撐開器撐開胸骨,顯露心臟。

  • 第4步

    4.心外探查 探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫,還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發現的畸形。

  • 第5步

    5.建立體外循環   ⑴腔靜脈套帶:先將主動脈和肺動脈間的間隙分開,行升主動脈套帶,牽拉升主動脈上的帶向左,顯露上腔靜脈內側,用直角鉗沿上腔靜脈內側繞過其后套帶。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。

  • 第6步

    ⑵動脈插管:在升主動脈的遠端,用7號線作兩個同心荷包縫合,均不穿透血管,縫于主動脈的外膜,荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器,以備插管時止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圓(尖)刃刀在荷包中央切一略小于動脈插管口徑的切口,退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內,立即收緊兩個荷包線的止血器,并用粗絲線將動脈插管與止血器固定在一起。最后將動脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上,將插管與人工心肺機連接。

  • 第7步

    ⑶腔靜脈插管:于右心耳和右心房各縫一荷包線,套以止血器,然后切口,插入上下腔靜脈插管(一般先插經心耳上腔管),收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結扎切口以下2~3mm的心耳和心房壁,并用此結扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機連接。

  • 第8步

    1956彩票⑷冷心停搏液灌注插管:在升主動脈根部前側外膜作一褥式縫合,將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進入升主動脈內,抽緊止血器,將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。

  • 第9步

    ⑸左心引流插管:可選用下列二者之一:   左房引流 于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合,套以止血器,在褥式縫線圈內切一小口后,將左房引流管插入左心房,收緊止血器,并用粗絲線結扎,把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機連接。   左室引流 某些病人應用左室引流效果更佳,在左室近心尖無血管區作一褥式縫合,套上止血器,在褥式縫合圈中央作一小切口,自小切口置入左心室引流管,收緊止血器,將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機系統。   檢查所有管道及其連接均無錯誤,肯定各通道沒有任何障礙,即可開始體外循環,并行循環數分鐘后,阻斷上、下腔靜脈,進入完全體外循環,此時上、下腔靜脈血液完全經插管流入人工心肺機,不流入右房。同時進行血液降溫。

  • 第10步

    ⑹阻斷升主動脈:在全身溫度降到30℃左右時,提起升主動脈套帶,用主動脈阻斷鉗,阻斷升主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10~15ml/kg),同時心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫,以使心臟迅速停搏。

  • 第11步

    1956彩票6。主動脈切口 體外循環運轉后,體溫降到30℃時,阻斷升主動脈,灌入冷心停搏液,同時進行心表降溫。心停搏后作主動脈橫或斜切口,切口下端距右冠狀動脈開口約1~1。5cm。觀察左右冠狀動脈開口位置,確認主動脈瓣病變確需換瓣

  • 第12步

    7.縫牽引線 在主動脈瓣三個交界處各縫一牽引線

  • 第13步

    1956彩票8.切除瓣膜 先分別切除三個瓣葉,邊緣留2mm,然后清除瓣環上的鈣化組織,用測瓣器測量瓣環以確定人工瓣膜號碼

  • 第14步

    9.縫合 用2-0帶支持墊雙頭針的尼龍縫線,從上向下間斷褥式縫合,縫過瓣環后立即縫在人工心瓣的縫合圈上,注意縫線在瓣環和人工心瓣的縫合圈上要分布均勻而且相稱,針距一般為2mm。

  • 第15步

    10.著床 將所有縫線理好拉直,將人工瓣推入瓣環之下,確認著床到位,而且證明人工瓣沒有阻塞左、右冠狀動脈開口后一一打結。最后再一次檢查,確定左右冠狀動脈開口通暢。

  • 第16步

    11.沖洗 徹底沖洗人工瓣上下的主動脈和左室,向主動脈和左室內灌滿生理鹽水。

  • 第17步

    12.縫合切口 用4-0或5-0縫線連續縫合主動脈切口兩道,最后一針收緊前應進行排氣。

  • 第18步

    13。排氣與復蘇 左心及升主動脈排氣后,開放升主動脈阻斷鉗。此時應注意保持左心引流通暢,避免左心膨脹。如不自動復跳,可用電擊去顫復蘇。

  • 第19步

    14.輔助循環與停機 復蘇后,使心臟處于無負荷跳動一段時間,然后開放上、下腔靜脈阻斷帶,進入并行循環。輔助循環一段時間后,如符合停機條件,應及時停機。

主動脈瓣置換術術后

主動脈瓣置換術術后護理:

  1。血容量補充 術后宜補充合適的全血與血漿,晶體液要適當限制,術后2~3日內要保持適當的液體負平衡。

  2.心律紊亂及低鉀的處理 術后心律紊亂最主要是由于低鉀,因此術后要積極補鉀,詳見體外循環術后處理。

  3.血管擴張劑及正性藥物的應用 換瓣病人多有左心功能不全,因此術后要常規使用血管擴張藥。血壓偏低亦不禁忌使用,可以與多巴胺或多巴酚丁胺合用,取得平衡。

  4.人工呼吸 常規使用人工呼吸,減輕心臟負荷。一般病人使用6~12小時;重癥病人可延長使用時間,直至病情平穩為止。

  5。抗凝治療 使用機械瓣者,常規于術后抗凝,一般待胸腔引流量明顯減少后開始,即術后24~48小時開始口服華法令,同時使用肝素,肝素是彌補華法令從口服到起作用這段潛伏期的需要。華法令首次劑量為5~10mg,肝素為1mg/kg,但要根據凝血酶原時間的結果來決定劑量。要求維持凝血酶原時間在正常的1。5~2。0倍左右。但在術后24~48小時階段給華法令時應注意是否有引流液增加或濃度改變。也有人主張術后48小時之后才開始給抗凝藥。

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